信息来源：怀化市医疗保障局  发布时间：2022-09-19 12:19

近日，怀化市人民政府办公室印发《怀化市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（怀政办发〔2022〕26号，以下简称《实施细则》），完善职工医保门诊统筹政策，改革职工医保个人账户，逐步减轻参保人员门诊医疗费用负担。现就《实施细则》有关情况解读如下：

一、出台背景

2021年4月,国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），明确提出“将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制”。2022年3月,省人民政府办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（湘政办发〔2022〕12号），要求“各市州人民政府要高度重视，确保在2022年8月底前出台实施细则，在2022年12月底前建立职工医保门诊共济保障机制，稳妥启动实施改革”。我市根据国家、省有关文件精神，制定了《怀化市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》。

二、主要内容

《实施细则》共5章20条。第一章总则，共3条。主要明确了目的依据、适用范围、职责分工。第二章门诊待遇和保障范围，共8条。主要明确了职工医保普通门诊、慢特病门诊保障政策、保障范围拓展、门诊与住院费用政策衔接、付费机制完善。第三章个人账户计入和使用，共4条。主要明确个人账户计入法、个人账户支付范围等。第四章管理与监督，共4条。主要明确政府、相关部门的责任和义务。第五章附则，共1条，规定了施行时间。其中重点内容如下：

（一）《实施细则》明确了起付标准、支付比例和最高支付限额三方面的待遇政策

1.参保人在一级医疗机构及基层医疗卫生机构不设起付线、二级医疗卫生机构200元、三级医疗卫生机构300元。

2.参保人发生的政策范围内医疗费用，选定一级及以下医疗卫生机构支付比例为70%，选定二级、三级医疗卫生机构为60%。

3.参保人一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元，在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元，退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。

（二）《实施细则》明确了个人账户的计入办法和使用范围

1.在职职工医保个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，月计入标准为本人参保缴费月基数的2%，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金；职工退休人员医保个人账户由职工医保统筹基金按每月75元定额划入。

2.个人账户可用于支付以下费用：参保人本人及其配偶、父母、子女以下在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用和在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；为其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费；为本人缴纳的职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人费用；其他符合国家、省规定的费用。同时强调，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（三）《实施细则》明确了适用范围

《实施细则》适用于我市职工医保参保人员。

（四）《实施细则》明确了支付范围

我市职工门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，即国家、省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围。同时明确：参保人员在非医保定点医药机构就诊的费用、未在定点医药机构直接结算的门诊费用、享受住院待遇期间发生的门诊医疗费用、按“双通道”管理药品待遇和慢特病门诊待遇已支付的医疗费用不纳入职工医保统筹基金支付范围。

（五）《实施细则》明确了结算方式

参保职工在定点医疗卫生机构发生的门诊医疗费用，只需支付按政策规定的个人负担部分；应由统筹资金支付的部分，由医保经办机构与定点医疗卫生机构定期结算。

三、《实施细则》的适用时间

《怀化市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》自2022年10月1日起施行，改进个人账户计入办法从2023年1月1日起施行。